EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

Desde el año de 1950 se ha empleado el término “vigilancia” para referirse a ciertas medidas relacionas con el control de enfermedades infecciosas. En el año de 1955 en Estados Unidos el Centro de Control de Enfermedades (Center of Disease Control, CDC) propuso un sistema de vigilancia que comprende la recolección sistemática de datos relacionados con la presencia de una enfermedad específica, el análisis e interpretación de esta y la distribución de la información procesada.

Desde 1960 es tradicional en salud pública el uso de este término, aunque es bastante restringido. En 1966 Karel Rasja, en su trabajo Vigilando epidemiológica internacional de las enfermedades infecciosas le dio la amplitud con que se conoce y aplica actualmente. En América Latina se comienza a hablar del sistema de vigilancia epidemiológica en la década de los 70.

DEFINICIÓN

La epidemiología clínica es un proceso lógico y práctico de evaluación permanente sobre la situación de salud de un grupo humano, que permite utilizar la información para tomar decisiones de intervención a nivel individual y colectivo, con el fin de disminuir los riesgos de enfermar y morir. Los objetivos de la vigilancia son los siguientes.

  • Prevención y control de los problemas de salud.
  • Trabajo multidisciplinario.
  • Control y evaluación permanente.
  • Aplicarse a cualquier evento de salud.
  • Ámbito intersectorial.
  • Población participativa.
  • Análisis y evaluación.
  • Explicar la dinámica del proceso salud- enfermedad.
  • Apoyar la planificación y prestación de servicios de salud.
  • Intervenir en forma eficaz la presencia de factores de riesgo y enfermedades.
  • Evaluar la efectividad de los programas de servicios de salud.
  • Determinar necesidades de investigación en salud.

PROPÓSITO

Contribuir a la reducción de los riesgos de enfermar y morir para mejorar la situación de salud de la población a través de evaluación y control permanente. Las utilidades de la vigilancia epidemiológica son las siguientes:

  • Obtener una visión global del proceso salud-enfermedad.
  • Formular intervenciones en términos de prevención.
  • Lograr correspondencia entre la prestación de servicios de salud y las necesidades comunitarias.
  • Articular el quehacer de diferentes disciplinas y profesiones.
  • Integrar las organizaciones sociales en la gestión de los servicios de salud.
  • Detectar los factores específicos y cómo es su influencia.
  • Definir las características de las intervenciones para los diferentes problemas.

La responsabilidad de la vigilancia epidemiológica recae en los funcionarios de salud, el equipo de salud y la comunidad.

BROTES DE ENFERMEDAD

El estado epidémico es un momento de la historia de la enfermedad de una comunidad, es decir una situación dinámica y transitoria. Dicho estado se caracteriza por la existencia en un momento y lugar determinado de un número elevado de casos de una enfermedad muy por encima del número de casos que los servicios de salud y las condiciones de vida de la comunidad reconocen no podrían evitar.

La identificación de un brote se hace con base en las definiciones de este que establecen los sistemas de vigilancia epidemiológica de un país. Estas son algunas de ellas:

  • La agregación de casos de una enfermedad en un territorio y en un tiempo comprendido entre el periodo mínimo y máximo de incubación o latencia, podrá ser considerada de inicio, como indicativa de brote.
  • La aparición de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en un área libre de ella.
  • La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicación aguda colectiva.
  • La aparición de un problema con alta letalidad que afecta a una población.

Para organizar los datos relacionados con los casos detectados de una enfermedad en un lugar y período determinado, es necesario cumplir con los procedimientos establecidos por el subsistema de información del sistema nacional de vigilancia epidemiológica, incluyendo la recogida de la información, el procesamiento y presentación de la información, y el análisis de la información.

Para establecer la presencia de un brote o la situación epidémica de una enfermedad o evento en una comunidad, se requiere, sistemáticamente, comparar el número de casos ocurridos en un periodo con el número de casos esperados para el mismo periodo, por unidad de tiempo, en un lugar y época determinados. Si el número de casos supera a los esperados, se debe examinar la posibilidad de un brote o de una situación epidémica. En el caso de situaciones epidémicas, es necesario descartar una serie de circunstancias ajenas a una epidemia que puedan explicar la situación, por ejemplo:

  • Mejoría o cambio en los criterios diagnósticos.
  • Cambios en la nomenclatura de las enfermedades.
  • Variación habitual de la enfermedad.
  • Error en la estimación del número de casos esperados.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La salud enmarca la consideración de un aspecto subjetivo y otro objetivo. El aspecto subjetivo es sentirse bien y el aspecto objetivo es la capacidad de funcionar. Además, tenemos que señalar que la salud no es absoluta puesto que existen diferentes grados de salud, y es posible que la misma (sentirse bien) y la enfermedad coexista.

El enfoque del fenómeno salud-enfermedad según el modelo ideado por Leavell y Clark, parte del supuesto que la salud como la enfermedad no son estados estáticos o polares mutuamente excluidos.

Considerándose como salud a una perfecta y continua adaptación del organismo a su medio ambiente, que abarca el periodo comprendido desde el nacimiento hasta su muerte; se pudiera establecer que la salud constituye un estado de perfecto y continuo equilibrio del organismo, tanto de forma como de funciones, resultante de un ajuste dinámico ante las fuerzas del medio ambiente que tienden a perturbarlo; o sea que no es una interrelación pasiva entre la materia orgánica y las fuerzas que actúan sobre ella, es una respuesta activa del organismo tendente al reajuste y ponderación.

Comprendiendo el proceso de enfermedad como una resultante de la interacción de múltiples factores causales, se ha procurado agruparlos y ordenarlos mediante un modelo, dentro de los cuales, uno de los más usados ha sido el del triángulo epidemiológico, en cuyos vértices coexiste un equilibrio dinámico entre agente, huésped y medio ambiente.

Según este modelo el estímulo desencadenante del proceso enfermedad, es originado por el desequilibrio de la interacción dinámica de los tres elementos, ya sea por modificaciones cuantitativas o cualitativas del agente o del huésped o del medio ambiente en forma aisladas, o de dos o tres de ellos.

En este sentido el agente patógeno es un elemento o una sustancia cuya presencia o ausencia en el medio ambiente y en condiciones favorables puede servir de estímulo para iniciar la perturbación, y de esta forma un proceso patológico en el huésped susceptible. Los agentes patógenos pueden ser de naturaleza física, química, biológica o ergonómica. La contribución del huésped humano es a través de sus hábitos, costumbres, características personales, edad, sexo, estado civil y ocupación, así como otra serie de factores intrínsecos que tienen su expresión máxima en la carga genética, y su eficiencia en los mecanismos de defensa generales y específicos.

El medio ambiente comprende tres grandes elementos: el ambiente físico (clima, estaciones, tiempo, geografía, estructura geológica, etcétera), el ambiente biológico constituido por el universo de los seres vivos que rodean al hombre, y todo aquello alrededor del propio hombre o ambiente cultural y socioeconómico. Esta visión holística del fenómeno salud-enfermedad confluye con un enfoque sistémico derivado de la teoría general de los sistemas.

El ser humano debe ser considerado como un sistema (sociedad), dentro de un ecosistema (naturaleza o medio ambiente), de tal manera que la historia natural de la enfermedad, como cualquier daño a la salud, se inicia mucho antes de romperse el equilibrio dinámico entre los elementos del vértice del triángulo epidemiológico (agente, huésped y medio ambiente). Esta etapa, cuya duración puede variar, ha sido denominada periodo prepatogénico. En salud esta etapa corresponde al período en el cual ocurre la exposición a los agentes causantes de la agresión. El grado de exposición puede ser evaluado cuantitativamente a través de indicadores biológicos de exposición y de evaluaciones ambientales; no obstante, no es posible detectar modificaciones funcionales o bioquímicas sugerentes de deterioro de la salud del huésped. Esto va a determinar un período, en el cual no es detectable el comienzo de las alteraciones en el huésped en relación con el desequilibrio de los componentes del triángulo epidemiológico.

Una vez que se ha desencadenado el proceso de la enfermedad debido a modificaciones cualitativas y/o cuantitativas del agente, del huésped y/o del medio ambiente, se inicia el periodo patogénico.

En este período existe la posibilidad de detectar lesión, ya sea de naturaleza enzimática, bioquímica funcional, morfológica o de conducta. Estas alteraciones pueden ser evidenciadas mediante pruebas instrumentales (laboratorio, rayos X, pruebas funcionales, entre otros), cuando no se manifiestan síntomas y signos clínicos; en este caso se dice que el período patogénico está en fase subclínica; la cual puede evolucionar, y aparecer en el sujeto síntomas y signos característicos de un cuadro patológico, que conforma la fase clínica del período patogénico. La duración de la fase clínica dependerá de la naturaleza y gravedad propias del proceso y a factores ligados a la susceptibilidad y resistencia del huésped.

La enfermedad en la fase clínica puede evolucionar hacia la curación total, curación parcial acompañada de secuelas, un estado crónico del proceso o hacia la muerte.